年  月  日

姓名		学号			班级
院（系）			专业
申 请 缘 由	申请人签名： 年   月   日
院 系 意 见	负责人签名：                                                  年   月    日
校 医 院 意 见	校医院院长签名：               年   月   日
体 育 学 院 意 见	负责人签名：                                                年   月   日
教 务 处 意 见	负责人签名：                                                年   月   日

注：本表一式两份，签署完成后一份交体育学院备案，一份学生自留。